6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Параэзофагеальные грыжи встречаются в 0,4–15% случаев всех диафрагмальных грыж. При параэзофагеальных грыжах, как правило, рефлюксэзофагита не бывает. Заболевание в большинстве случаев протекают бессимптомно или проявляются только анемией в результате повторяющихся небольших кровопотерь. Могут возникать ощущение тяжести, давления и тупые боли в эпигастральной области. Существует и другой вариант, когда кардия и часть желудка находятся в грудной клетке. Это состояние обычно врожденное и часто сочетается со вторичным желудочно-пищеводным рефлюксом. Одновременно имеются и другие врожденные аномалии.

Одним из тяжелых осложнений грыж являются пептические язвы пищевода и грыжевого мешка. Язвы пищевода возникают как исход эрозивного или некротического рефлюкс-эзофагита. Иногда эти язвы образуются в участках метаплазии эпителия под воздействием агрессивного желудочного содержимого. Язвы грыжи диагностируются с трудом, поскольку они чаще возникают в стенках скользящих или частично фиксированных грыж. Язву в области ворот грыжи на уровне диафрагмального кольца называют «язвой в седле». Хронические язвы могут осложняться прободением, перфорацией, профузным кровотечением, требующим немедленного хирургического вмешательства.

У большинства больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сочетаются с патологией органов брюшной или грудной полости. В 20–30% случаев она сочетается с хроническим холециститом или холелитиазом, в 10% случаев – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, реже – с язвенной болезнью желудка.

В 5% случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сочетаются с дивертикулами и дивертикулезом пищеварительного тракта, а также колитом, долихосигмой, полипозом желудочно-кишечного тракта, паховыми грыжами, релаксацией диафрагмы, парастернальными липомами, узловатым зобом и другими эндокринными расстройствами.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование, проводимое в два этапа: обзорное бесконтрастное и контрастное многоплоскостное исследование. Наиболее информативно контрастное функциональное исследование, позволяющее выявить слабость фиксирующего аппарата кардии по картине смещения пищевода в диафрагмальном отверстии. Смещение пищевода при дыхании более чем на 3 см свидетельствует о формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а гастроэзофагеальный рефлюкс говорит о недостаточности кардии.

Эндоскопическая диагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы не всегда легка.

Лечение

Консервативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы направлено не на устранение грыжи, а на предотвращение желудочно-пище- водного рефлюкса или его уменьшение, ликвидацию воспалительных изменений слизистой пищевода при рефлюкс-эзофагитах и пептических язвах, устранение сопутствующей дискинезии пищевода, снижение пептической активности желудочного сока и подавление его секреции. Последнее включает в себя не только медикаментозную терапию, но и комплекс профилактических мероприятий с рациональным режимом питания, труда и образа жизни. Особенно важно предупредить интраабдоминальную гипертензию (избегать наклонов туловища, частых сгибаний тела, особенно после еды, не носить сдавливающие ремни, не поднимать тяжести).

Что касается режима питания, то оно должно быть дробным, пищу следует принимать за 2–4 часа до сна; нужно избегать приема газированных напитков и лекарственных препаратов, усиливающих желудочную секрецию. После еды больной должен находиться в вертикальном положении около 2 часов. Следует избегать наклонов туловища, во время сна голова и грудная клетка должны быть приподнятыми.

Правильный режим и рацион питания крайне важны, поскольку это позволяет предупредить повышение внутрижелудочного и внутрикишечного давления. Диета должна быть механически, химически и термически щадящей. Повторяем о необходимости тщательно пережевывать пищу. Ограничить жиры, употребление острых и соленых блюд, экстрактивных веществ, исключить алкоголь, курение, газированные напитки, не злоупотреблять сладостями, нельзя переедать.

Медикаментозное лечение включает в себя следующие группы фармакологических препаратов: 1) антацидные, 2) вяжущие и обвалакивающие средства, 3) спазмолитики, 4) холинолитические препараты, 5) анальгетики, 6) нейролептики и седативные препараты, 7) антигистаминные лекарства, 8) местноанестезирующие, 9) снотворные, 10) легкие слабительные.

Из лекарственных веществ с антацидными, адсорбирующими и обволакивающими свойствами чаще всего используют нерастворимые и невсасывающиеся вещества, основу которых составляют комбинации гидроокисей ионов магния и алюминия (альмагель, фосфалюгель, маалокс, тальцид и др.). Антациды применяются в обычной дозировке через 1–2 часа после еды 3 раза в день либо эпизодически в течение 1–3 дней с момента возникновения болевого приступа либо в профилактических целях в течение 5–7 дней ежемесячно

В качестве местного анестетика весьма эффективен анестезин, назначаемый внутрь в порошках или слизистых микстурах в дозе 0,3 г 3–4 раза в день за 20 минут до еды в течение 5–7 дней.

Для ликвидации воспалительных изменений на слизистой оболочке пищевода используют облепиховое масло или масло шиповника в дозе 1–2 столовые ложки 2–3 раза в день до еды в течение 10–20 дней.

Для снятия болевого синдрома применяются спазмолитики (бускопан, папаверина гидрохлорид, но-шпа) или холинолитики (атропина сульфат, платифиллина гидротартрат).

Для снижения продукции желудочного сока вместо антацидов можно назначать препараты из группы блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин (ранисан) по 150 мг 2 раза в день, фамотидин (квамател) по 40 мг в сутки. Эффективны блокаторы протонной помпы, которые назначаются по 20–40 мг в день (омепразол, омез, лансопразол, ребепразол). В некоторых случаях вместо блокаторов протонной помпы назначают селективный холинолитик гастроцепин (по 50–100 мг 2 раза в день).

Хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия показано в случаях безуспешности консервативного лечения, развития пептического эзофагита и стеноза пищевода, кровотечения.

Хирургическое лечение показано при: 1) осложненном рефлюкс-эзофаги- те (кровотечение, изъязвление, стриктуры); 2) гигантских грыжах с анемическим, геморрагическим, компрессионным синдромами; 3) параэзофагеальной грыже (опасность ущемления).

У детей лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы должно быть хирургическим, что связано с довольно быстрым развитием у них таких осложнений, как кровотечение, кровавая рвота, изъязвление, стриктуры, аспирационная пневмония, абсцессы.

Литература

1.Алексеева О.П., Пикулев Д.В., Долбин И.В. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: учебное пособие – Н. Новгород, Издательство Нижегородской государственной медицинской академии. – 2006. – 76 с.

2.Амосова Е.Н., Бабак В.Н., Зайцева В.Н. и др. Внутренняя медицина. Учебник. В 3 т. Т.1. / Под. ред. проф. Е.Н. Амосовой. – К.: Медицина,

2008. –

1064 с.

3.Ахмедов В.А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени / В.А. Ахмедов – М.:

ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 128 с.

4.Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологиии / Пер. с англ.

– М.: Медицина, 1995. – 224 с.

5.Бордин Д.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: подводные камни диагностики и лечения // Справочник поликлинического врача. –

2011. – № 11. – С. 47–51.

6.Бордин Д.С. Как выбрать ингибитор протонной помпы больному ГЭРБ? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 2. – С. 53–58.

7.Бордин Д.С. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему / Д.С. Бордин, А.А. Машарова, С.Г. Хомерики // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. – № 5. – С. 99 – 106.

8.Бурков С.Г. Современный подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в условиях полиморбидности // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. – № 9. – С. 94–97.

9.Внутренние болезни. Учебник: в 2 т. / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – Т. 2. – 592 с.

10.Воробьева Г.И., Халифа И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / Под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа – М.: Миклош, 2008. – 400 с.

11.Горгун Ю.В. Антациды при изжоге: нужны ли они в эпоху ингибиторов протонной помпы / Ю.В. Горгун, Ю.Х. Мараховский // ARS Medica. – 2008. – № 2. – С. 87–96.

12.Джамалдинова Т.Д. Проявления гастроэзофагеальной рефюксной болезни в полости рта / Т.Д. Джамалдинова, Л.Н. Максимовская, Е.Д. Ли // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 9. – С. 23–27.

13.Жукова Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: внепищеводные проявления, методы диагностики и коррекции // Медицинские новости. –

2013. – № 11. – С. 4–8.

14.Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред.

В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с.

15. Ивашкин В.Т. Наиболее распространенные заболевания желудочно-ки- шечного тракта и печени / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, А.В. Охлобыстин, А.О. Буеверов / Под общ. ред. В. Т. Ивашкина – М.: Литтерра, 2008. – 176 с.

16.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Клинические аспекты

функциональной диспепсии и эффективность ганатона (итоприда гидро-

хлорида) в ее лечении // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – № 6. – С. 17–22.

17.Кайбышева В.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистен-

тная к терапии ингибиторами протонной помпы / В.О. Кайбышева, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2011. – № 4. – С. 4–13.

18. Калинин А.В. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. – Москва: Миклош, 2006. – 602 с.

19.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. – 928 с.

20.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1376 с.

21.Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. Под ред. В.Т. Ивашкина. 2-е изд. переработ. и допол. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 207 с.

22.Коваленко А.А. Метеоризм: норма и патология / А.А. Коваленко, Т.В. Гасилина, С.В. Бельмер // Лечащий врач. – 2008. – № 2. – С. 38–

41.

23.Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. и др. Руководство по

гастроэнтерологии: в 3 томах / Ф.И. Комаров, А.Л. Гребнев, А. А. Шептулин

и др.; Под ред.: Ф.И. Комарова, А.Л. Гребнева. М.: Медицина, 1995. – Т. 1.– 672 с.; Т. 2. – 528 с.; Т. 3. – 1996. – 720 с.

24.Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии: в 3 томах / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. Т. 3. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта / А.Л. Гребенев, В.В. Серова и др.; Под ред. Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 1996. – 720 с.

25.Комаров Ф.И. Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: От симптома к синдрому – диагнозу и лечению / Под ред. Ф.И. Комарова. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,

2007. – 872 с.

26.Крылов А.А. Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей / А.А. Крылов, А.Г. Земляной, В.А. Михайлович, А.И. Иванов // – Л.: Медицина. 1988. – 264 с.

27.Кубашева Н.С., Шибанова А.И., Джумашев Е.З. Цитологические критерии формирования группы риска при пищеводе Барретта // Лабораторное дело. – 1991. – № 2. – С. 34–36.

28.Кузин Н.М. Пищевод Барретта – проблема медицины ХХI века / Н.М. Кузин, К.Д. Далгатов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии

иколопроктологии. – 2001. – № 5. – С. 7–10.

29.Лазебник Л.Б. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю / Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, А.А. Машарова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.

– 2007. – № 5. – С. 4–10.

30.Лазовскис И.Р. 2668 клинических симптомов и синдромов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Миклош, 1995. – 300 с.

31.Лея Ю.Я. pH-метрия желудка. – Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1987. – 144 с.

32.Ливзан М.А., Душеба Е.Е., Юргель В.В. Терапевтические

возможности в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Лечащий врач.

– 2010. – № 2. – С. 56–

59.

33.Логинов А.Ф. Возможности использования пантопразола в терапии га-

строэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. – 2009. – № 13.

–С. 29–33.

34.Маев И.В., Въючнова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная

реф-

люксная болезнь – болезнь ХХI века // Лечащий врач. – 2004. – № 4. – С. 10–14.

35.Маев И.В. Распространенность и принципы лечения пищевода Барретта

/И.В. Маев, В.В. Цуканов, Н.Н. Буторин и др. // Фарматека. – 2012. – №

2.

– С. 36–28.

36.Макаренко Ю.И., Королева // Рецепт. – 2006. – № 1. – С. 56–60.

37.Мамедова Л.Д. Применение антацидов в гастроэнтерологии / Л.Д. Мамедова, И.Д. Лоранская, Л.Г. Ракитская // Русский медицинский журнал.

– 2010. – Т. 18. – № 13. – С. 841–

844.

38.Мастыкова Е.К. Прогноз развития эрозий при наличии желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Е.К. Мастыкова, М.Р. Конорев, М.Е. Матвеенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2012. – № 6. – С. 9–13.

39.Минеев В.Н. Болезни пищевода // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2008. – № 1. – С. 48–

60.

40.Минушкин О.Н. Омепразол в лечении больных гастроэзофагеальной

рефлюксной болезнью / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, Ю.Н. Лощинина, Н.Ю. Аникина // Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии. – 2009. – № 1. – С. 20–26.

41.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т. 1. Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней органов пищеварения. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Мед. лит., 2009. – 560 с.

42.Онучина Е. Внепищеводные проявления и их ранняя симптоматическая терапия у пожилых больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Е. Онучина, С. Брикова, В. Цуканов // Врач. – 2014. – № 3. – С.

73–77.

43.Пиманов С.И. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей / Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. – Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. – 160 с.

44.Пиманов С.И. Возможности проведения эмпирической эрадикацион-

ной терапии у больных дуоденальной язвой в Республике Беларусь. Пиманов С.И. Рекомендации консенсуса Маастрихт-4 по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции: обсуждение на Европейской гастроэнтерологической неделе / С.И. Пиманов, М. Лея, Е.В. Макаренко // Consilium medicum. – 2012. – № 8. – С. 10–21.

45.Радченко В.Г. Заболевания внутренних органов в амбулаторной практике: Аниконова Л.И., Будай А.П., Ермолов С.Ю., Зиновьева Е.Н., Команденко М.С., Полякова В.В., Радченко В.Г., Шестаков В.Н., Шилова Е.Р.; под ред. В.Г. Радченко. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: «Издательство «Диалект», 2007. – 440 с.

46.Рябов С.И Внутренние болезни. Учебник для медицинских вузов. 4-е изд., стереотипное / Под ред. С.И. Рябова. – СПБ.: СпецЛит, 2006. – 879 с.

47.Сереброва С.Ю. прокинетики сегодня: между Сцилой и Харибдой / С.Ю. Сереброва, М.В. Журавлева, И.С. Липатова, И.С. Темная // Лечащий врач. – 2014. – № 4. – С. 62–66.

48.Симон А. Патогенетическая роль соляной кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А. Симон // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2008. – № 2. – С. 52–64.

49. Симоненков В. И. Прокинетическая терапия при лечении больных с функциональной диспепсией / В. И. Симоненко, Е. А. Лутоенко // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. – 2013. –

№ 6. – С. 31– 38.

50.Старостин Б.Д., Старос Г.А. Сочетанная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. – 2009. – № 4. – С.

238–240.

51.Талли Н. Дж. Гастроэнтерология и гепатология: Клинический справочник / Под ред. Н.Дж. Талли, В.А. Исакова, А. Сигала, М.Д. Уэлтмон. – М.: Практическая медицина, 2012. – 584 с.

52.Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – 2-е

изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1986. – 224 с.

53. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Каратеева А.Е., Бакулин И.Г.,

Пахомова И.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, патогенетические основы дифференцированной тактики лечения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2009. – № 2. – С.

104–114.

54.Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Барышникова Н.В. и др.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новое решение старой про-

блемы // Consilium medicum. – 2009. – № 8. – С. 5–12.

55.Трухманов А.С. Внутрипищеводная pH-импедансометрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А.С. Трухманов, В.О. Кайбышева, О.А. Старонова, В.Т. Ивашкин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2014. – № 1. – С. 16–25.

56.Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение: Автореф. дисс. … доктора мед. наук. Москва, 2008. – 41с.

57.Трухманов А.С. Пищевод Барретта: эпидемиология, патогенез, клиническое течение и профилактика / А.С. Трухманов // Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2002. – № 5. – С.

59–62.

58.Успенский Ю.П., Барышников Н.В., Пахомова И.Г. Клинические

перспективы использования препаратов на основе альгиновой кислоты в лече-

нии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – № 2. – С.

79–84.

59.Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Каратаев А. Новые возможности в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Врач. – 2009. – № 9. – С. 2–6.

60.Фадеенко Г.Д., Гапонова О.Г. Многообразие проявлений глютеновой энтеропатии // Сучасна гастроентерологiя. – 2009. – № 2. – С. 111–118.

61.Фомина И.Г. Внутренние болезни: Учебник. – М.: ОАО

«Издательство «Медицина», 2008. – 720 с.

62.Фомин П.Д., Грубник В.В., Никишаев В.И., Малиновский А.В.

Неопухолевые заболевания пищевода. – К.: ООО «Бизнесс-Интеллект», 2008. – 304 с.

63. Чернин В.В. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки М.: МИА, 2010. – 526 с.

64. Шалимов А.А. Хирургия пищеварительного тракта / А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. Киев: Здоров'я, 1987. – 568 с.

65. Шептулин А.А. Инфекция Helicobacter pylori и рак желудка: современное состояние проблемы / А.А. Шептулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2012. – № 2. – С. 77–82.

66.Шептулин А.А. Современные возможности применения прокинетиков

в гастроэнтерологии / А.А. Шептулин, М.А. Визе-Хрипунова // Клиническая медицина. – 2010. – № 5. – С. 19–22.

67. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. 4-е изд. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2007. – 704 с.

68.Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с.

69.Dent J., Brun., Fendrick A.M. et al. An evidence-based appraisal of

rellux

disease management: the Genval Workshop Report // Gut, 1999; 44 (suppl 2): S1-

S16.

70.Modlin I.M., Hunt R.H., Malferheiner P. et al. Vevey NERD Consensus Group

Diagnosis and Management of Non-Erosive Reflux Disease – The Vevey NERD Consensus Group Digestion. 2009; 80: 74–

88.

71.Ollya J.B., Savary M., Gonvers J.J., Levi F. L'endobrachy oesophage.

Etude

retrospective de 258 cas // Schwiez. Med. Wochenschr. – 1985. – Vol. 115,

№29. – P. 996–

997.

72.Pilotto A., Franceschi M., Leandro G., Scarcelli C. et al. Сравнительный

ана-

лиз эффективности четырех ингибиторов протонной помпы при краткосрочном курсе терапии эзофагита у пожилых пациентов // Consilium medicum. – 2009. – № 8. – С. 64–69.

73.Reid A., Bennett-Emslie G., Adams L., Kaye S.B. What should we tell

patients

with cancer? // Scott. Med. J. – 1988. – Vol. 33, №3. – P. 260– 261.

74. Reid B.J., Weinstein W.M., lewin K. J. et al. Endoscopic biopsy can defect high-

grade dysplasia or early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus without grossly recognizable neoplastic lesions // Gastroenterology. – 1988. – Vol.

94, №1. – P. 81– 90.

75. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus

Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am.J. Gastroenterol. 2006. V. 101. P. 1900–1920.